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Publié le – Mis à jour le
Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse
Désigne pour m’assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance
Monsieur / Madame Prénom Nom,
Né(e) le date de naissance
Résidant adresse
téléphone
adresse e-mail
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Cette désignation est valable sans limitation de durée jusqu’à ce que j’en décide autrement ou que la personne de confiance n’en dispose autrement. Cette désignation est révisable et révocable à tout moment.
J’ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom :
Pourra, à ma demande, m’accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux
Pourra être consulté(e) par l’équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d’exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l’information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d’urgence ou impossibilité de le (la) joindre
Ne recevra pas d’informations que je juge confidentielles et que j’aurai indiquées au médecin
sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m’assurer de son accord
pourra m’aider à la connaissance et à la compréhension de mes droits si je rencontre des difficultés.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à lieu, le date
Votre signature
Signature de la personne désignée
-> ANNEXE Références cadastrales complémentaires
Pour toutes démarches relatives à la dématérialisation et à l’instruction, veuillez adresser vos demandes à l’adresse suivante : demat.urba@cuers.fr
Depuis le 1er janvier 2025 et conformément au Décret n° 2024-1043 du 18 novembre 2024, JO du 20 novembre : toutes les autorisations déposées par une personne morale doivent obligatoirement être transmises par voie électronique.
La version papier n’est plus acceptée.
Comment faire ?
Liste des dépôts disponibles sous forme dématérialisée :
Attention : les demandes suivantes ne peuvent pas faire l’objet d’un dépôt dématérialisé :
Nota bene : chaque pièce envoyée doit faire l’objet d’un fichier distinct (une pièce = un fichier) y-compris pour le dépôt de pièces complémentaires.
Le dépôt papier restera possible en Mairie, ou par l’envoi d’un courrier recommandé avec accusé de réception.